血漿膠體滲透壓變化對機體的影響

血漿 
隨著人們對機體內(nèi)環(huán)境的不斷探究，更深入地發(fā)現(xiàn)在人體這一巨大系統(tǒng)中，每一個生命活動的基本單元都是相當(dāng)復(fù)雜的，其中滲透壓是維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要因素。現(xiàn)就近年來對滲透壓方面特別是血漿膠體滲透壓方面的研究綜述如下。 

1  滲透壓和血漿滲透壓的概念 
1.1  滲透壓的概念  滲透壓（osmotic pressure）指的是溶液中電解質(zhì)及非電解質(zhì)類溶質(zhì)微粒通過半透膜對水的吸引力，其大小是由溶液中溶質(zhì)顆粒總數(shù)決定的，與溶液中溶質(zhì)種類和顆粒大小無關(guān)[1]。 
1.2  血漿滲透壓（plasma osmotic pressure）的概念  血漿滲透壓包括血漿晶體滲透壓和血漿膠體滲透壓。正常人血漿滲透壓約為300mmol/L（280～320mmol/L），相當(dāng)于770kPa。血漿晶體滲透壓（plasma crystal osmotic pressure）由血漿中晶體物質(zhì)所形成，如Na+、Cl-、葡萄糖、尿素等，Na+和Cl-占80%；血漿晶體滲透壓調(diào)節(jié)細胞內(nèi)外水平衡，維持紅細胞正常形態(tài)。血漿膠體滲透壓（plasma colloid osmotic pressure，COP）由血漿中蛋白質(zhì)形成，調(diào)節(jié)血管內(nèi)外水平衡，維持血容量。由于白蛋白分子量較小（約為66 000Da），數(shù)目較多（白蛋白>球蛋白>纖維蛋白原），因此成為決定血漿COP的主要因素。白蛋白是所有可溶性蛋白中*一種不能穿透毛細血管壁的蛋白。血漿COP的75%～80%靠白蛋白維持[2]。約為1.3mmol/L，相當(dāng)于3.3kPa或25mmHg[1]。 

2  血漿COP的生理作用
    
細胞膜是體內(nèi)的一種半透膜，它將細胞內(nèi)液和細胞外液隔開，K+、Na+等離子物質(zhì)不易自由通過。因此，水在細胞內(nèi)外的流通，就要受到鹽所產(chǎn)生的晶體滲透壓的影響。晶體滲透壓對維持細胞內(nèi)外水分的相對平衡起著重要作用。臨床上常用晶體物質(zhì)溶液來糾正某些疾病所引起的水鹽失調(diào)。
    
毛細血管壁也是體內(nèi)的一種半透膜，但它與細胞膜不同。毛細血管壁可以讓低分子量物質(zhì)如水、葡萄糖、尿素、氫基酸及各種離子自由透過，而不允許高分子蛋白質(zhì)通過。所以，晶體滲透壓對維持血液與組織間液之間的水鹽平衡不起作用。如果由于某種原因造成血漿中蛋白質(zhì)減少時，血漿的COP就會降低，血漿中的水通過毛細血管壁進入組織間液增加，致使血容量降低而組織液增多，這是形成水腫的原因之一。
    
由于血漿中晶體溶質(zhì)數(shù)目遠遠大于膠體數(shù)目，所以血漿滲透壓主要由晶體滲透壓構(gòu)成。因為晶體物質(zhì)不能自由通過細胞膜，而可以自由通過有孔的毛細血管，因此，晶體滲透壓僅決定細胞膜兩側(cè)水份的轉(zhuǎn)移；蛋白質(zhì)等大分子膠體物質(zhì)不能通過毛細血管，決定血管內(nèi)外兩側(cè)水的平衡。血漿COP是對抗血漿中水分從血管內(nèi)移到血管外的一種牽制力，正常生理狀態(tài)下，COP對穩(wěn)定的血容量、預(yù)防組織水腫起重要作用[1]。
    
COP也是生成組織液的有效濾過壓（effective filtration pressure，EFP）中的重要組成部分，是使組織間液從毛細血管靜脈端滲回血管內(nèi)的主要力量。正常情況下血漿和組織間液是處于動態(tài)平衡的，EFP=（毛細血管血壓+組織液COP）-（血漿COP+組織液靜水壓），在毛細血管動脈端，有效流體靜壓（=毛細血管動脈端血壓-組織間液流體靜壓）＞有效COP（=血漿COP-組織COP），組織間液在此形成；在毛細血管靜脈端，有效COP＞有效流體靜壓，組織間液在此回流入血。在組成EFP的四個因素中，毛細血管血壓和血漿COP是關(guān)鍵因素。通過組織液的生成和回流，參與了血液和組織細胞間的物質(zhì)交換，保持了血管內(nèi)外液體分布的平衡和血漿蛋白濃度的穩(wěn)定。

3  病理狀態(tài)下影響血漿COP的因素
    
血漿COP雖然很小，但在體內(nèi)起著重要的調(diào)節(jié)作用。 
3.1  臨床上血漿COP升高不多見，其升高大多不是血漿蛋白的量增多，如高熱患者大量出汗，或其他病因如燒傷及嚴(yán)重腹瀉患者所致嚴(yán)重失水導(dǎo)致血漿濃縮；透析脫水時血液濃縮使血清蛋白水平升高，繼而引起血漿COP升高，對血漿再灌注有重要作用，血漿COP的升高和循環(huán)血容量的恢復(fù)幾乎在血透后體重穩(wěn)定的同時同步停止[3]，絕大多數(shù)腎衰患者在血透過程中血壓都能保持平穩(wěn)，其原因是循環(huán)血容量通過血漿再灌注過程得到補充[4]。血漿再灌注是指當(dāng)透析脫水時，體內(nèi)血漿容量逐漸減少，血清蛋白濃度隨之上升（我們假設(shè)血透過程中血清總蛋白的量不變），由各種血清蛋白（主要是白蛋白）形成的血漿COP必然也升高，而血漿COP是使組織間液向毛細血管內(nèi)轉(zhuǎn)移的zui主要因素，因此升高的血漿COP吸引組織間液向毛細血管內(nèi)轉(zhuǎn)移稱血漿再灌注，有助于維持穩(wěn)定的循環(huán)血容量[5]。Schmid等[6]研究離體小鼠肝細胞發(fā)現(xiàn)血漿COP的升高主要抑制血漿蛋白的分泌，而不是白蛋白的合成。研究還發(fā)現(xiàn)人類肝細胞是通過COP調(diào)控白蛋白的合成并通過α-胎蛋白基因表達[7]。 
3.2  臨床上因血漿蛋白減少所致的水腫較為常見，下述因素均可使血漿COP降低，導(dǎo)致EFP增大，組織液生成增多和回流減少而產(chǎn)生水腫[1]。（1）某些患消化系統(tǒng)疾病的患者對蛋白質(zhì)消化吸收不良，如肝硬化患者由于門脈壓力過高，門脈系統(tǒng)淤血，導(dǎo)致胃腸對蛋白的消化和吸收功能降低，引起血漿COP下降[8]。（2）肝臟是人體合成和分解蛋白的主要器官，也是血漿內(nèi)蛋白質(zhì)的重要來源。血漿白蛋白受著肝臟合成、分解、釋放等因素的調(diào)節(jié)。在肝硬化時肝功能減退，由于有效肝細胞總數(shù)的減少和肝細胞代謝的障礙，所以白蛋白合成可減少半數(shù)以上，以致出現(xiàn)低蛋白血癥，在肝性水腫和腹水形成上具有一定作用[8]。人類血漿蛋白對維持COP、與配體結(jié)合和運輸具有很重要的作用。肝衰竭時，內(nèi)源性物質(zhì)和藥物的結(jié)合能力受損，終末期肝病的患者不僅血漿COP低，同時蛋白結(jié)合能力也很差[9]。肝硬化患者血漿COP降低的同時伴有皮下組織間質(zhì)液體的減少，結(jié)果使跨毛細血管壁膠體滲透梯度沒有改變。皮下組織間質(zhì)液體減少可以用液體稀釋和間質(zhì)蛋白含量減少來解釋。非內(nèi)臟組織對間質(zhì)蛋白的吸收可減少水腫和低血容量的趨勢[10]。所以，肝硬化、肝衰竭患者輸注白蛋白可以治療低蛋白血癥、低鈉血癥、肝腎綜合征等肝衰竭癥狀，而單純輸注膠體液則不能糾正這些異常[11]。（3）血漿內(nèi)水鈉潴留使血漿蛋白被稀釋而減少。有些腎病病人，從尿中排出大量的蛋白質(zhì)也可以導(dǎo)致低蛋白血癥[1]。伴有腎臟血流動力學(xué)改變的肝硬化，有效腎血流量下降、腹壓升高、下腔靜脈受壓，致使腎臟灌注量降低，影響腎小球血流量，減低腎小球濾過率，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，促使醛固酮的生成與分泌，抗利尿激素分泌增加，zui終導(dǎo)致鈉和水的潴留，從而促進和加重腹水的形成[12]。（4）毛細血管壁的通透性正常時限制血漿蛋白進入組織間液。毛細血管壁通透性增加使含有大量蛋白質(zhì)的血管內(nèi)液透入組織間液中，使血漿蛋白減少，血漿COP下降。如慢性腎炎患者的腎小球濾過膜通透性增大，血漿蛋白濾入原尿中，加之腎小管對蛋白質(zhì)的重吸收功能減弱，使血漿蛋白從尿中喪失過多[8]。病理情況下增加的毛細血管通透性促使體液由血管內(nèi)轉(zhuǎn)移到組織間隙，導(dǎo)致多器官水腫的發(fā)生，特別是肺水腫。研究發(fā)現(xiàn)受到失血性休克和敗血癥損傷的嚙齒類動物肝細胞由于*的細胞微孔結(jié)構(gòu)破壞和毛細血管通透性的改變導(dǎo)致間質(zhì)蛋白的增多和間質(zhì)COP的升高[13]。 

4  血漿COP測定的臨床應(yīng)用
    
臨床上常用血漿COP來監(jiān)測評估病人的液體治療效果。尤其是失血性休克或感染性休克病人的液體治療，還用于指導(dǎo)心臟手術(shù)體外循環(huán)預(yù)充液的配制、預(yù)防肺水腫或組織水腫的發(fā)生。血漿COP可以作為肺水腫和危重疾病死亡率的預(yù)測指標(biāo)。孫友文等[14]研究表明，血漿COP與中心靜脈壓之間有相關(guān)性，推測血漿COP與容量狀態(tài)之間也有相關(guān)性，但不如CVP直接、客觀、準(zhǔn)確。而它對評估循環(huán)血容量的恢復(fù)更有幫助。Kudo等[15]對193名心臟病患者研究發(fā)現(xiàn)，具有心室低電壓患者的白蛋白濃度和血漿COP顯著低于沒有心室低電壓的患者，提示白蛋白濃度和血漿COP與QRS波具有相關(guān)性。
    
我們知道血漿COP對跨毛細血管壁的液體交換起到重要作用，特別是在腎小球毛細血管，臨床可通過血漿蛋白總量或白蛋白濃度用二次方程估算。Geranton等[16]研究發(fā)現(xiàn)用肝臟衍生的非白蛋白的蛋白質(zhì)維持COP，特別是腎病綜合征的患者用纖維蛋白原含量評估血漿COP具有很高的準(zhǔn)確性。但以上方法由于不能及時得到測定結(jié)果，難以作為臨床處理患者的參考。近年來膜式膠體滲透壓儀的應(yīng)用推廣，由于數(shù)分鐘內(nèi)即可得到測定結(jié)果，隨時可以用于指導(dǎo)重癥患者的處理并及時檢測治療效果，也使得COP測定有可能成為臨床常規(guī)監(jiān)測項目之一。所謂膜式膠體滲透壓儀就是使用對蛋白質(zhì)分子是具有選擇性的膜和一個置于滲透壓儀樣品池的靈敏壓力傳感器來測量，傳感器輸出信號被放大，并且直接轉(zhuǎn)換成壓力單位，顯示于LCD上方便讀取。
    
血漿COP的變化對機體的影響已日漸受到人們的關(guān)注，尤其是肝臟疾病對血漿COP的影響是多方面的，如白蛋白合成、分泌減少、門脈壓力增高、肝淋巴液漏出增加等都可使血漿COP下降。我們有待于對肝臟疾病圍術(shù)期，尤其是肝移植手術(shù)圍術(shù)期血漿COP的監(jiān)測做進一步研究，以便為維持危重患者圍術(shù)期循環(huán)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定提供可信的臨床依據(jù)。